Ménopause et cancer du sein.

Hormones or none ?

Les hormones ont toujours inquiété celles et ceux à qui on les prescrivait. Quand, de plus, elles sont prescrites en opposition à un phénomène naturel, la ménopause, il est légitime de se poser la question de leur innocuité, sinon de leur utilité.
JAMA, le journal de l'American Medical Association, publie ces jours ci une étude concernant le risque de survenue d'un cancer du sein chez les patientes sous traitement hormonal de la ménopause.
La ménopause correspond à l'arrêt définitif des sécrétions hormonales, oestrogènes et progestérone, en provenance des ovaires. Ce phénomène est à l'origine, outre les phénomènes critiques immédiats lors de la survenue, de l'accélération de l'installation de l'ostéoporose et du risque vasculaire.
Le traitement, dit substitutif, puisqu'il vient en remplacement des sécrétions défaillantes, consiste au minimum en la prise d'œstrogènes, complétée de progestérone, quand on veut imiter au mieux le status hormonal qui prévalait avant la ménopause. Il se trouve que la progestérone, quand elle est associée, évite d'augmenter le risque de cancer de l'utérus.
Cette étude ci évalue le risque de cancer du sein en fonction de la prise ou non du traitement et aussi en fonction de la nature du traitement.
C'est une étude sérieuse, 46 355 femmes, sur une durée moyenne de 10,5 années. On obtient ainsi 773 687 années-femmes. En bon français, on dirait " années de femmes " observées dans les circonstances qui nous intéressent.
Chez ces femmes, on a observé au total 2082 cancers du sein, 4,49% du total. Ce chiffre ne signifie pas grand chose mais il donne un ordre d'idée.
Pour tirer des conclusions, il faut savoir chez qui sont survenus ces cancers, si ces personnes avaient un traitement ou non, quel genre de traitement, oestrogènes seuls ou oestrogènes et progestérone et depuis quand.
Accessoirement, mais très utile pour comprendre le fond des choses, le processus, ils tentent de déterminer la distribution des cancers en fonction du poids. Pourquoi du poids ? Parce que les ovaires ne sont pas les seuls producteurs d'hormones, les cellules graisseuses en produisent aussi, qui viennent donc " parasiter " l'enquête sur la responsabilité hormonale dans la survenue du cancer. Pas facile de suivre. Relisez, il faut que ce soit clair avant d'arriver à l'analyse des résultats.
Ils ont tenté de retirer une notion assez parlante, celle de l'augmentation du risque. Quelques précisions : Chaque femme coure un risque naturel d'être touchée par un cancer du sein. C'est l'observation statistique qui l'indique. Il augmente doucement lors de la quarantaine, présente une augmentation plus forte à partir de la cinquantaine, culmine entre 60 et 70 ans et retombe brutalement avant 80 ans. Si on donne au risque naturel, qui fluctue donc, délibérément une valeur de 1, prendre ou pas un traitement de la ménopause, une ou deux hormones associées, ça fait quoi ? Ca augmente, diminue le risque, et de combien ? C'est déterminer le risque relatif, c'est à dire le coefficient multiplicateur que l'on applique au risque naturel. Exemple : une risque relatif de 1.02, c'est 2% de plus de risque. Si le risque naturel est de 4%, ça le ramène à 4,08%.
Ils ont disposé de près de 196 666 années-femmes témoins, 179 401 traitées aux oestrogènes et seulement 17 422 aux oestrogènes associés à la progestérone, dix fois moins.
Pour les femmes qui prenaient encore le traitement ou qui l'avaient pris mais interrompu lors des 4 précédentes années, ils retrouvent un risque relatif de 1.2 pour la prise d'œstrogènes seuls et de 1.4 pour la prise des deux hormones associées.
Un traitement statistique des données permet aussi de calculer l'augmentation du risque relatif par année de traitement. 1% du risque naturel en plus annuellement pour la prise d'œstrogènes seuls, 8% pour l'association oestrogènes-progestérone. Si le risque naturel moyen est de 3.7 % sur une période donnée, 5 années d'œstrogènes seuls l'amènent à 3.9%. Pour 1000 femmes traitées, ça correspond à 2 cancers en plus. En cas de prise combinée, sur cinq ans, de 3.7% on passe à 5.4%, 17 cancers supplémentaires verront le jour, sur la même période, pour 1000 femmes traitées. Ce chiffre peut paraître surprenant aux acteurs médicaux sur le terrain qui ne notent pas un tel écart. Serait ce le fait des qualités propres des hormones utilisées dans l'étude, près peu prescrites en France, du faible nombre de patientes sous traitement combiné, d'un biais de recrutement toujours possible dans ce type d'étude ?
Cette augmentation du risque est marquée essentiellement pour les femmes de faible poids, d'un BMI de moins de 24.4kg/M2, moins de 65 kilos. Elle est moins marquée pour les femmes plus rondes chez qui d'ailleurs le risque n'est guère plus augmenté par l'association d'un progestatif.
Ceci est à rapprocher de ce que les femmes obèses possèdent des taux d'hormones, oestrone, oestriol et oestradiol circulants non négligeables.
Nous sommes encore loin de détenir la clef de la responsabilité de chaque hormone dans la genèse du cancer du sein. La complexité du jeu hormonal (voir article) est là qui brouille les pistes.
Rappelons qu'il est convenu, lorsque la patiente a subi une ablation de l'utérus, de ne pas lui prescrire de progestatif.
Rappelons aussi que la prescription d'un traitement substitutif est une décision qui tient compte de multiples facteurs, troubles, prévention de l'ostéoporose, du risque cardio-vasculaire.. auxquels il faudra désormais ajouter les dernières données de cette étude.