LE PLACENTA BAS INSÈRE (PRAEVIA)

Défintition

L'étymologie désigne ainsi le délivre (ou placenta) qui se trouve en avant, sur la voie que doit parcourir l'enfant pour naître. On conçoit alors aisément la nécessité d'un décollement préalable à l'éventuelle naissance. Ce décollement placentaire entraîne obligatoirement un saignement qui devient hémorragique, puisque le muscle utérin, qui contient encore la totalité de l'œuf (fœtus ; liquide amniotique ; placenta) ne peut se rétracter sur ses vaisseaux sanguins (artères et veines).
L'anatomie , par l'examen des membranes après la délivrance, observe, a posteriori, qu'une distance de six centimètres entre le bord du placenta et l'orifice du col utérin est nécessaire et suffisante pour éviter le péril hémorragique. Saignent donc , avant la naissance, les placenta qui recouvrent l'orifice du col, de part et d'autre (ils sont dits couvrants), ceux qui affleurent le bord du col(ils sont dits marginaux), plus rarement et moins abondamment ceux qui en sont à courte distance.

Un peu d'histoire

Il y a plus d'un siècle le placenta couvrant tuait la mère et l'enfant. Avec la césarienne on connut quelques rescapés, qui devinrent plus nombreux, quand les antibiotiques et surtout la transfusion entrèrent en lice. Il y a trente ans déjà la mort maternelle était rare, malgré des situations soudaines, sanglantes et sinistres pour la jeune femme l'entourage et les équipes.

La révolution date de l'échographie systématique qui objective l'emplacement du placenta suffisamment tôt pendant la grossesse pour prendre les décisions qui évitent, sauf incidence fâcheuse, mort maternelle et fœtale.

Les causes

Certes, on retrouve plus souvent un placenta bas inséré, trop près, ou même sur le col après des curetages, des césariennes, accompagnant des grossesses gémellaires . Le plus souvent, tout se passe comme si le hasard seul avait " semé " l'œuf fécondé en bas plutôt qu'en haut de la cavité utérine.
S'il n'y a donc aucun moyen préventif, soyez rassurée, l'anomalie est rare, puisqu'à peine une grossesse sur cent est menacée d'hémorragie . De plus, on est armé pour le prévoir et prendre les dispositions nécessaires.

La surveillance

Elle est échographique et clinique
Dès sa formation, le placenta est bien objectivé.

Entre la dix-huitième et la vingtième semaine après les dernières règles, sa position est déterminée. Or près de dix placenta sur cent apparaissent implantés alors à moins de six centimètres de l'orifice du col, aisément repérable lui aussi.
Fort heureusement, neuf fois sur dix, la distance se normalisera. Les raisons en sont multiples, tenant au développement prédominant du fond de l'utérus, mais aussi à la disparition des "racines" placentaires mal nourries dans la partie inférieure de la matrice.

Vers la vingt-septième semaine, il convient, c'est certain, de revoir la situation. Si le placenta est demeuré trop près de l'orifice interne du col utérin, la future mère doit être renseigné sur les risques et recevoir les consignes de sécurité.

• Il est préférable qu'elle se tienne à distance raisonnable de l'établissement hospitalier : pas de voyages, par ailleurs cause de contractions intempestives d'un utérus qui doit, le plus possible, rester au repos.
• Une activité professionnelle physiquement importante implique l'arrêt de travail. Mais, un déplacement court et confortable, un travail de bureau sont parfaitement acceptables.
• Une perte de sang doit alerter. Ce qu'on appelle "l'hémorragie d'alarme" est dans la règle minime. Elle ne doit pas être négligée et commande l'hospitalisation dans la plus part des cas. Une surveillance du bien être fœtal, rarement altéré, mais surtout le contrôle d'une activité utérine exagérée sont indispensables pour rassurer . Le repos est alors impératif.
• Contrôles de la situation placentaire, de l'enfant à naître, et surtout des contractions sont à poursuivre selon un rythme commandé par ces trois paramètres. En dehors du groupage sanguin systématique pour chaque grossesse, le laboratoire n'a pas grand rôle à jouer.

A la trente-cinquième semaine un nouvel examen est pratiqué, qui diagnostique le type de placenta dans sa position par rapport au col. En effet, il ne faut plus escompter dès lors de changement de position.

• Ou l'orifice interne du col est recouvert (placenta couvrant). La césarienne est inéluctable. Rien ne sert d'attendre, au contraire. Une hémorragie brutale et abondante peut survenir à tout moment, les Anciens la disaient cataclysmique, mettant en péril inutilement la vie maternelle et fœtale. Pratiquée dans le calme, elle permet une réalisation aisée, mais surtout la présence d'un pédiatre de haute compétence qui prend en charge immédiatement la surveillance de l'enfant.
• Ou ce sont les membranes qui sont accessibles au travers du col ( placenta latéral). On peut attendre les premières contractions du travail. Le saignement n'est pas inéluctable, et, s'il se produit, la rupture artificielle des membranes arrête l'hémorragie. "Une femme qui perd les eaux ne perd plus de sang" disait on déjà au XVIII° siècle.

Cas particuliers

Du côté maternel des complications incidentes peuvent se rencontrer, indépendantes de l'insertion vicieuse, telle par exemple une tendance à l'hypertension artérielle, avec le risque d'un hématome rétroplacentaire surajouté. Cette éventualité se rencontre associée à de nombreuses grossesses antérieures : elle est spectaculairement dangereuse mais heureusement très exceptionnelle.
Toujours du côté maternel, il peut arriver que le placenta se soit greffé sur la cicatrice d'une césarienne antérieure à la grossesse présente. Une nouvelle césarienne oblige à une technique sans faille.
Enfin, ajoutons que, même si la naissance s'est bien passée, la menace d'une hémorragie, avant ou après la délivrance n'est pas exclue, loin de là. Tous les praticiens le savent, mais peut être pas le papa à qui on demande de s'éloigner pour permettre les gestes multiples nécessaires à l'hémostase ! !

Du côté fœtal, "on" peut être à plusieurs, donc petits pour l'âge de la grossesse à l'heure de la naissance qui, de plus peut être relativement prématurée : c'est le plus gros risque, non évitable dans ces circonstances. Dans d'autres cas la prématurité est due à l'hyperactivité maternelle : n'a t-elle pas compris, ou n'ont ils pas assez insisté, l'accoucheur , l'échographiste ou la sage-femme ? ?
Il peut arriver, imprévisible et inévitable que l'ascension au travers du col, vers le placenta proche de quelques germes entraîne une infection du nouveau-né, dans la règle aisément maîtrisable si elle est recherchée biologiquement.

D'autres allégations furent avancées, comme étant dues au placenta bas inséré. Elles ne sont plus retenues, tel les avortements tardifs.

Conclusion

La surveillance de la grossesse dès son début par une équipe aux bonnes compétences cliniques et échographiques est essentielle. L'observance des prescriptions, sans panique, mais avec discipline sont les meilleurs garants d'une naissance heureuse.
L'éventualité, toujours possible d'une implantation basse en est un des exemples les plus démonstratifs.

édité le 15/02/2001