Par le Docteur Albert Ohayon

L'ÉVACUATION UTÉRINE

Après fausse couche spontanée ou une interruption volontaire de grossesse.

Après une fausse couche spontanée survenue au delà de 4-5 semaines de grossesse, et si l'évacuation spontanée tarde à survenir, il est utile de procéder à son évacuation chirurgicale
De même, l'ivg effectuée par la méthode chirurgicale consiste à vider l'utérus de son contenu par aspiration. L'acte est d'autant plus simple qu'il est pratiqué tôt dans la grossesse, à partir de 10-15 jours de retard de règles. Avant ce terme, il est préférable, soit d'attendre, soit d'utiliser la méthode médicale, l'anti-progestérone, le RU 486.

Hospitalisation, anesthésie

L'acte, évacuation d'œuf mort ou ivg, ne nécessite pas une hospitalisation prolongée. Cela se fait dans la journée et on permet la sortie de la patiente accompagnée le jour même.
L'acte est fait, le plus souvent, sous anesthésie générale. C'est une anesthésie de courte durée. Certains établissements optent pour une "analgésie" poussée mais cette "prudence" semble inutile. Par ailleurs, il ne vient à l'idée de personne que la douleur ressentie pourrait être d'une quelconque utilité.

Technique

Dilatation du col

Il va falloir, pour introduire le dispositif d'aspiration, la canule, dans l'utérus, dilater l'orifice interne du col.
Trois procédés s'offrent au médecin.
Le laminaire. Il n'est plus guère utilisé. Il s'agit d'une tige d'un matériau naturel, une algue marine, ou synthétique qui a la propriété de gonfler en s'imbibant des sécrétions cervicales. Il fallait donc le poser dans l'orifice cervical, à l'entrée de l'utérus, la veille de l'intervention, et le laisser en place faire son office de dilatation toute une nuit. C'était trop douloureux, responsable d'incidents inutiles, souvent posés par des étudiants en spécialité et incompatible avec le timing proposé aujourd'hui d'un acte en ambulatoire, "one day surgery".
La dilatation sous anesthésie, préalablement et dans le même temps que l'intervention. On utilise un jeu de bougies. On introduit des bougies de diamètre croissant jusqu'à la dilatation souhaitée. En gros, autant que le nombre de semaines d'aménorrhée. A 9 semaines, c'est à dire 7 semaine de grossesse, on dilate à 9 centimètres. Avantage, c'est fait dans le même temps opératoire. Inconvénient, on force les fibres cervicales, on risque de créer des incompétences cervicales, des cols qui ne pourront pas se fermer correctement lors d'une prochaine grossesse.
Les prostaglandines. Pris 3 à 4 heures avant l'intervention, le produit facilite l'ouverture du col, qu'il faudra dilater moins fort et l'évacuation des débris ovulaires après l'intervention.

Aspiration

L'intervention commence donc par la dilatation de l'orifice cervical jusqu'au diamètre nécessaire à l'introduction de la canule d'aspiration que l'on doit utiliser.
On attrape le col de l'utérus à l'aide d'une pince à col. Elle va servir à l'immobiliser lors de la dilatation par les bougies et l'introduction de la canule, sinon, le col fuirait.
La canule d'aspiration est souple ou rigide. Les canules souples sont droites, ouvertes près du bout sur un côté qui est signalé par un trait à la base, cela permet de savoir sur quelle face on aspire lorsqu'elle est dans l'utérus. Les souples sont moins agressives sur la muqueuse. Les canules rigides sont légèrement incurvées et ouvertes au bout, l'orifice taillé en biais. Elles permettent d'aspirer et de cureter en même temps.
La canule d'aspiration se trouve reliée au tuyau d'aspiration par une pièce métallique qui permet la rotation dans l'axe de la canule, sinon, le tuyau en caoutchouc imposerait une contrainte au retour en cas de rotation axiale. Un dispositif simple qui obture ou libère un orifice dans cette pièce permet de stopper l'aspiration ou de la rétablir en le déplaçant. Ce sera utile lors de l'intervention.
Après dilatation, la canule est introduite jusqu'au fond de l'utérus. Celui ci est d'autant plus profond que la grossesse est avancée. L'introduction se fait sans aspiration, en utilisant ce petit dispositif que nous décrivions, et ce pour ne pas aspirer les parois du défilé étroit du col.
Une fois la canule au fond de l'utérus, on rétablit l'aspiration et dans un premier temps, on tourne simplement la canule sur son axe. Le liquide est aspiré et une partie des structures embryonnaires est fragmenté et passe dans la canule transparente. Puis, on imprime des mouvements de va et vient en béquillant quelque peu la canule pour en frotter le bout contre les parois. Souvent, à ce stade, on sent que des matières obstruent le bout de la canule. On libère l'aspiration et on retire doucement la canule. Souvent, collée au bout de la canule, on attire la majeure partie des structures ovulaires. Quand on introduit de nouveau la canule, l'utérus s'est contracté et on perçoit mieux le relief de la muqueuse qui en tapisse l'intérieur. C'est une sensation que connaissent bien les gynécologues, un relief crénelé.
Quand on perçoit bien le relief sur toutes les faces, on peut considérer que l'utérus est vidé. Certains praticiens préfèrent compléter par un curetage appuyé à l'aide d'une curette mousse métallique, d'autres se contentent de cette sensation qu'ils ont que la canule est au contact de la muqueuse et que rien ne vient s'interposer entre les deux.
A mi-intervention, il est utile de faire injecter un produit en intramusculaire, qui fera contracter l'utérus.
Quand on a fini l'intervention, on retire l'instrument qui pinçait le col. Souvent, à ce moment là, on doit tamponner de longues minutes le point où il était planté parce qu'il saigne. Par la suite, il est utile de prendre quelques précautions.