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MODALITES ET RESULTATS
Aspects techniques
Lorsque le sacrifice du foetus est recherché, rien ne s'oppose à l'utilisation du
R.U. 486 qui fit beaucoup parler de lui en tant que "pilule abortive". La
mifégine est bien tolérée par l'organisme maternel, mais sa diffusion vers le placenta
est mortelle pour l'embryon car cette molécule se substitue à la progestérone sans en
avoir les capacités de protection nécessaires à la poursuite de la grossesse. A elle
seule, de plus , elle ne peut provoquer l'expulsion recherchée. On ajoute des
prostaglandines par voie vaginale. Le curetage est souvent évité lorsque la double
prescription est faite assez tôt . Ce n'est toutefois pas une règle absolue.
En fin de grossesse, si le score de maturation est favorable, le déclenchement peut être
obtenu par la simple rupture des membranes, manoeuvre unique encore préconisée il y a
peu de temps par les Anglo-saxons. Les résultats, certes intéressants, sont améliorés
par une perfusion d'ocytocine par voie intra veineuse. Ceci nécessite une hospitalisation
avec vérification du bien-être de l'enfant par tracé cardiotocographique, surveillance
permanente de l'activité utérine. La certitude d'une évolution correcte n'est donnée
qu'après une surveillance dont la durée peut être de plusieurs heures. Il ne faut pas
être pressé par l'impatience de l'entourage ! Si le col n'est pas mûr, la patience
sollicitée se compte en jours ! Dans un premier temps, que ce soit par perfusion ou par
mise en place intra-vaginale, les effets des prostaglandines ou de leurs "analogues" chimiques doivent être surveillés pendant plusieurs heures à proximité
immédiate d'une salle d'opération, avec un accès assuré dans la circulation veineuse
(perfusion d'attente). Au bout d'un temps variable, on estime par la réévaluation du
score de maturation les effets recherchés. Soit il faut recommencer une nouvelle
application et une nouvelle estimation, soit passer à la perfusion d'ocytocine. Pendant
tout ce temps, la gestante est sous enregistrement, une aiguille dans la veine, entourée
d'une équipe attentive et compétente.
Résultats actuels
Dans les indications de désespoir, la nécessité de l'évacuation complémentaire
sous anesthésie générale est divisée par quatre ou cinq.
Dans les décisions de fin de grossesse, les tentatives se soldent par un taux de 10% de
césariennes pour les multipares et de 20% pour les primipares. Ces chiffres ne doivent
pas faire bondir, puisque les déclenchements ont pour but d'éviter des césariennes
prévisibles avec souvent une indication urgente. Il ne convient pas non plus de renverser
les proportions en affirmant que les déclenchements évitent 90% des césariennes des
multipares et 80% des césariennes de primipares ! Ces données sont là pour montrer que
la décision, même réfléchie n'est pas gage de succès garanti. "Il n'y a pas de
maladies, mais seulement des malades" dit le vieil adage. Chaque patiente, nous
l'avons vu, a des réactions difficiles à prévoir de manière absolue et ne répondra
même pas identiquement à la grossesse suivante.
- édité le 13/08/00
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