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Les
complications de L'hystéroscopie opératoire.
Les complications immédiates.
- Plaies du col.
On saisit le col et on tire dessus pour le dilater dans un premier
temps et par la suite pour pousser le résectoscope. On peut le
déchirer. Pour éviter cela, on peut utiliser deux pinces à col,
situées à 1 heure et 7 heures.
Ne pas trop tirer dessus pendant l'intervention, il y a risque de
léser les ligaments utéro-sacrés.
- Les perforations.
Il y a celle qui survient au tout début, due à une fausse route
lors de la dilatation. C'est sans gravité. Ni pour la patiente, ni
pour l'opérateur puisque le ridicule ne tue pas. Il ne reste plus
qu'à trouver un prétexte pour expliquer qu'on n'a pas fait l'acte.
Il y a l'autre, qui peut survenir lorsque la vision est
insuffisante, que l'on n'a pas repéré les ostiums. Elle se situe
au niveau du fond. Elle n'est pas grave.
Enfin, il y a la perforation provoquée par une résection trop
profonde. Les risques sont tout autres : l'anse électrique a pu
léser un élément digestif. Dans ces cas là, tenter de
reconstituer mentalement l'incident pour évaluer les dégâts. Si
on pense qu'on a pu user du courant alors qu'on était dans la
cavité abdominale, c'est pas bon. Il faudra peut être faire une cœlioscopie
pour vérifier les anses digestives. C'est pas facile. Si on ne
trouve rien, on n'est pas toujours sûr qu'il n'y a pas eu de
lésion. Vérifier les anses, toutes, sous toutes leurs coutures,
ça n'est pas aisé, vous l'imaginez.
- Les hémorragies.
Le mieux, c'est de les éviter, en coagulant les vaisseaux qui
saignent en fin d'intervention. Ne pas négliger ce temps. Et ça
n'est pas facile de céder à la lassitude de l'infirmière du bloc,
aux gros yeux de l'anesthésiste, à la complexité du terrain,
j'entends par là l'irrégularité de la cavité une fois la
muqueuse réséquée, avec les franges et les petits copeaux qui
flottent.
Certains ont proposé la mise en place de ballonnets, de sonde de
Foley. Je n'en ai pas l'expérience, pas encore.
- Les problèmes liés aux fluides utilisés.
En France, c'est surtout le glycocolle. Le produit est toxique. Les
signes cliniques résultent autant de sa toxicité propre que de l'hémodilution
dont un passage intra-vasculaire important serait responsable.
Les signes neurologiques sont les plus précoces, céphalées et
troubles visuels. Puis surviennent dyspnée, polypnée et
défaillance cardio-vasculaire.
Pour l'éviter, ne pas allonger l'acte, ne pas recourir à l'hyperpression
dans la cavité utérine, régler l'appareil à 100-150 mg. maximum,
et enfin éviter de perforer, tout le liquide qui se déversera dans
la cavité abdominale sera absorbé.
Pour dépister la complication, faire une natrémie et une
hématocrite pour évaluer l'hémodilution. Confier à
l'anesthésiste la surveillance et le traitement diurétique
éventuel.
Les complications différées.
- On est surpris de n'avoir pas plus d'infections post-opératoires.
L'acte est long. On entre et sort de nombreuses fois au travers de
l'orifice cervical. On devrait en voir beaucoup plus que lors de la
pose d'un stérilet.
On ne prescrit que très rarement une antibiothérapie préventive.
On fait néanmoins surveiller la température corporelle pendant les
quatre jours qui suivent l'intervention et signaler celles qui
dépassent 37.8°.
Le traitement antibiotique devra comporter un produit réputé
efficace sur les anaérobies.
- Les synéchies. C'est une complication classique, parfois
recherchée lorsque l'intervention a été décidée pour des
règles trop abondantes ou des saignements intercurrents. La
synéchie consiste en l'accolement des faces utérine.
Diagnostiquée rapidement, il est aisé de l'effondrer à l'aide du
biseau d'un hystéroscope rigide ou même avec l'hystéroscope
souple. Plus tard, des ponts fibreux et vasculaires se forment et
l'intervention devient plus délicate nécessitant l'usage de
l'endoscopie opératoire.
Selon l'emplacement de la synéchie, on rencontre différents
symptômes. Lorsqu'elle intéresse la région de l'isthme, il est
classique d'observer une absence de règles, comme si l'atteinte de
cette zone "sidérait" en quelque sorte le processus de la
menstruation.
Quand cela n'atteint que des régions limitées près des bords, il
n'en résulte pas de symptômes ou parfois simplement une diminution
du volume des règles proportionnel à l'étendue de l'accolement.
Parfois la lésion est située de sorte qu'elle empêche
l'écoulement des règles par le col et leur reflux vers les
trompes. On peut aussi voir un accolement interdire tout passage
vers une ou les deux trompes, portant atteinte à la fertilité de
la patiente.
La synéchie peut être suspectée à l'échographie mais le
diagnostic est porté le plus souvent à l'hystérographie ou à
l'hystéroscopie.
- Incompétence cervicale.
L'hystéroscopie opératoire nécessite l'utilisation de chemises de
diamètre important, de près de 1 cm. Cette chirurgie se fait de
plus en plus en hospitalisation de jour. On utilise rarement les
laminaires, substances synthétiques gonflant sous l'effet des
sécrétions cervicales, qui dilatent en douceur, sur 3-4 heures,
l'orifice cervical. Il en résulte qu'il est souvent dilaté lors de
la première phase opératoire, sur la table. Les structures utiles
à la continence cervicale peuvent être lésées
- Déchirures du système ligamentaire l'utérus.
Les tractions cervicales sont souvent importantes et répétées. Il
est probable que des lésions peuvent être infligées aux ligaments
utéro-sacrés et aux paramètres.
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- édité le 25/08/02
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